医改太艰难：五年之痛 刮骨未见疗毒 2009年，国家计划三年投入8500亿支持改革，时至今日，医改已经过去两个三年，“看病难、看病贵”痼疾依旧。朱幼棣曾为国务院研究室司长，多年聚焦中国医改，探寻中国医改的出路。本策划摘自朱幼棣《无药》，世界图书出版公司。 近年来，暴力伤医事件时有发生。2013年10月，国家卫生计生委和公安部联合发文，要求二级以上医院“每20张床位配一个保安，或按日人均门诊量千分之三的标准配备”。规定还提出，保安人员的数量应当遵照“就高不就低的原则”。通过人防、物防、技防三级防护体系构建“平安医院”，防止恶性医闹。
暴力伤医事件不断 国家要求20张床配一保安 此消息见报的次日，新华社《新华每日电讯》发表了一篇署名文章，指出“保安护院解不了医患困局”，“不信任医院和医生，是很多患者普遍存在的一种情绪，其实医患矛盾突出不仅仅是医生和患者之间的事，因为医院和医生以医疗制度代表的形象出现在患者的面前，因此患者对他们的普遍不信任，实际上也折射出患者对现有医疗体制的不信任。”评论坦言，“戒备森严、保安林立的医院，充其量不过渲染了医患关系的紧张对立，但这种威慑作用的效果颇值得怀疑。”因为医生面对的患者几乎是一个包括不同等级的社会，有困扰的是，常常难以建立一种更可预测的关系。 真是不幸言中。公文发表十多天后，浙江台州温岭第一人民医院发生了一起因医患矛盾发生的故意伤害事件。该院门诊管理处副主任耳鼻喉科主任医师王某某经抢救无效死亡，另有两人受伤。 这一恶性袭医消息经媒体披露，引起社会广泛关注。一个无可争辩的事实是，在社会上群体性事件越来越多的背景下，医疗领域也不例外。医患纠纷升级，古典的为医之道被防范患者带来伤害的风险，以及对暴力的恐惧，逼至终结。这些，既是个人和家庭的悲剧，也是全民的悲剧。 温岭是中国大陆最早迎来新世纪曙光的地方。突出在东海之上的石塘小镇曾经吸引无数人对辽阔大海的向往。台州的开放与发展，老板和富人比例之高也曾令当地许多人心高气傲。但应当看到，在这片财富的土地上，仍有脏水在流淌，有仇恨在生长。 全社会都应对造成医务人员伤亡的暴力事件加以谴责。事件的经过是清楚的，刑事犯罪的性质也一目了然。但我更愿意把它看成是一个偶发事件，不具有普遍的意义。虽然这起案件发生在医改取得重大成就，和医患纠纷普遍居高不下的大背景中。 这一恶性袭医消息经媒体披露，引起社会广泛关注。一个无可争辩的事实是，在社会上群体性事件越来越多的背景下，医疗领域也不例外。医患纠纷升级，古典的为医之道被防范患者带来伤害的风险，以及对暴力的恐惧，逼至终结。这些，既是个人和家庭的悲剧，也是全民的悲剧。
医生收入扭曲导致医生心态变化 有一组数字，滚烫得令人不安：2012年全国共发生恶性伤医案件11起，共死亡7人，受伤28人（其中患者及陪护人员11 名、医护人员16名、保安1名），涉及北京、黑龙江等8省市。据卫生部统计，每年有一万多名医生被殴打。其中就有2013年10月25日浙江温岭市第一人民医院和2014年2月15日齐齐哈尔北钢医院发生的2 起袭医致死案，都发生在医院的耳鼻喉科，凶手分别为33岁和19岁，均因慢性鼻炎手术医治后的手术问题引发。 那些医疗史上令人伤心和寒心的血腥报复和杀戮，那些曾值得同情的贫病交迫的患者，怎么竟摇身变成丧尽天良的杀手？任何一个民族的医疗史上，只要曾经发生过这类“恩将仇报”的罪恶，就永远值得我们反省，是什么分离了本来应紧密相依的两个群体。——是“羊”误觉得受到了“宰割”，或者有些“羊”的基因中就带有狼性？可能暴力倾向就潜藏在我们每一个人身上，它一旦爆发就令人震惊。问题是我们怎样警觉、发现和管控这种倾向？ 学者姚中秋认为，医患不信任由来已久，它的直接表现就是医患关系紧张。既然双方关系紧张，那么肯定双方都有责任。这种不信任、紧张，其实是社会人际关系普遍趋向冷漠、紧张，甚至对立的一种具体表现。但是，就事物的性质而言，医患关系紧张最主要的原因，还是医院治理结构的扭曲及整个医疗体系治理的混乱，其直接后果则是医生收入之扭曲与混乱，而这种收入扭曲反过来影响医生的心态，激化了医患关系。 医疗技术发展了，检查设备先进了，社会对医生的信任却减少了，医患关系却崩坏。我还是按捺不住久藏的疑问，是否今天中国的医患关系，已经到了“最危险的时候”？ 任何恶性事件的背后，倘若不是个别分子如“职业医闹”操控，都可能有更复杂的肇因。极可能是混水一团。在医患关系较为紧张的背景下，患者和家属往往比较敏感，医务人员只要一句说话不当，或一个处理不及时，都可能被误解，引发激烈的纠纷矛盾。暴戾之气在救死扶伤之地出现，就不足为奇了。
医生收红包 只要不主动索要也有存在理由 医患纠纷的升级往往有更深的社会原因。“患者对医院和医生不信任，认为现在的医院是靠看病来赚钱，而不是救死扶伤的地方。”上海大学社会学教授顾骏说，大部分患者本来带有怀疑和防备之心，是“走投无路”实在没有办法才来医院的。 因为有17年的新闻报道经历，我曾经给医院院长讲过如何应对突发事件、接受媒体记者采访。医生收受红包，这里有人情和医患间关系等特殊原因，只要不是医生主动索要，也有存在的理由。但有一条底线，就是医疗的质量，手术能不能成功？危重病人能不能活下来？倘若人财两空，便不好办，一旦收受了红包可能会有麻烦。 美国社会学家理查德?谢弗认为，医生在面对患者和护士时，处于一个强势的主导地位。就是说，医生与患者相比，是一个强势群体。医患“两者关系一般来说非常不平等，医生站在主导的地位，对结果有控制权。医师与病人互动时保有主动权，就像医生对护士有主导互动的地位一样。”“尽管医学院的课程一直在强调人性层面的病人照顾，但在过多病人和医院控制成本的考虑下，这些因素都影响了医生与病人的正面关系。此外，广为人知的医疗失当控诉及高额医疗费用，更进一步限制了医患关系的发展。”“医疗失当”和“高额医疗费用”，也是一些患者怨愤满腹的原因。 但医生个人面对“医闹”群体时，强弱形势便可能发生了变化。 视病人为人的运动陷入停滞状态，取而代之的是新一代医生对医疗效果的自负时代。曾经让病人兴奋不已的医患关系的某些方面，如医生显示出对病史记录的兴趣，用手对病人进行身体检查等，已不再受到重视，而改用影像学和实验测试手段来诊断疾病。这并不是医生在某种程度上变得不近人情，而是因为以前的仁慈表现对今天的治疗毫无必要。 当然，中国还要考虑另外的因素，就是大医院的医生压力太大，每天要担负几十个病人，甚至近百个病人的诊疗，缺少与患者沟通的时间。但这些都不是医患关系步入“冰冻期”的必然理由。
医患纠纷的监督体系难有作用 人们只好找医闹 当下正值社会转型期，诸多建议和出台的措施——设警务室增加大量保安人员，诊室安装警铃, 入院人群全部实行安检，培训医务人员拳术格斗等——大多集中在如何提升医院安保和加强医生的防护技能。这对维护医疗秩序不能说毫无必要，但总觉得有些反应过度之嫌。医院毕竟是个开放的服务单位，不能与社会隔离，更不能“谢绝入内”。 正如《剑桥插图医学史》所说，在发达国家，这个时间节点是1950年。患者亲属中的6名人员突然冲入人群，持刀砍伤执法民警，造成多人受伤。民警迅速启动反恐处置预案，疏散围观群众，抢救受伤人员，抓捕违法人员。最后，3名暴徒当场被抓获，另外3名暴徒被击毙。虽然不能完全排除恐怖分子跑到湖北山区一家医院去劫持患者和医务人员，但以救死扶伤的医院作为袭击对象的恐怖活动真是世界少见。想来，在医院里搞反恐防暴演习，主要还是针对所谓“医闹”，因而所起的震慑作用也有限。这些举措对建设真正的“平安医院”来说，也非治本之策。 从社会学的角度来分析，这些行政措施虽然对加强医院的治安起一定作用，但就医患来说，使强势群体进一步得到加强，而弱势群体更弱，导致两个群体失衡加剧。有评论说，“对于那些感觉利益受损的患者及家属来说，增加保安能阻止他们发泄不满吗？退一步说，倘若这种群防措施真的收效显著，普通患者的权益是否还能得到足够尊重？面对医患纠纷，如果解决问题的方案只是形成一方对另一方的绝对优势，除了加剧彼此矛盾和冲突之外，起不了积极效果。 厕身其间，迷雾重重，可能看不到事情的另一面。比如，这种制度安排会大大提高组织费用，并最终转嫁到患者身上。目前全国医院的床位数572.47万张，如按20张床位1名标准足额配保安，全国需25万名保安。人均年工资总额5万元计，需增加125亿元费用。差不多全国人均分摊10元钱。这还不算有的岗位需要24小时值班，成倍增加人员，费用还要大大增加。 现在，缺乏合理有效的纠纷化解机制，患者缺乏权益保护和申诉的有效渠道，医患纠纷的监督体系和仲裁机构也很少发挥作用。在这种情况下，有些人可能误以为只有闹，才会被医院和医生重视。 如果医疗服务市场不建立在医学科学与法治的基础上，就不可能保证医患双方的权益，保证社会的公平与正义，市场会变得混乱无序。倘若缺乏改革的决心和包容，激烈的医患冲突成为各方绝不妥协和对僵化体制的固守，使医患两大群体的裂痕加深，将难以走向新的融合，进而阻碍中国医院向法人治理、医师自由执业的现代医疗制度转变。
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